As dislipidemias podem ser definidas como “alterações na concentração plasmática das lipoproteínas (lipoproteína de baixa densidade – LDL-c; lipoproteína de alta densidade – HDL-c e triglicerídeos -TG” (VALENÇA et al., 2020, p. 5766).
Podem alterar os níveis séricos dos lipídeos, causando elevação no colesterol total, no triglicerídeos (TG), no LDL-c e causar baixos níveis de HDL-c. Além disso, como consequência a dislipidemia aumenta o risco de doenças cardiovasculares (DCV) e cerebrovasculares como a aterosclerose, infarto agudo do miocárdio, doença isquêmica do coração e AVC (ANVISA, 2011).
De acordo com o tipo de alteração nos níveis séricos de lipídios as dislipidemias podem ser definidas como:
- Hipercolesterolemia isolada: aumento isolado do LDL-c (LDL-c ≥ 160mg/dL); Hipertrigliceridemia isolada: aumento isolado dos triglicérides (TG ≥ 150mg/dL ou ≥ 175 mg/dL, se a amostra for obtida sem jejum);
- Hiperlipidemia mista: aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160mg/dL) e dos TG (TG ≥ 150mg/dL ou ≥ 175 mg/ dL, se a amostra for obtida sem jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo do LDL-c pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se considerar a hiperlipidemia mista quando o não HDL-c ≥ 190 mg/dL;
- HDL-c baixo: redução do HDL-c (homens < 40 mg/dL e mulheres < 50 mg/dL) isolada ou em associação ao aumento de LDL-c ou de TG. (SBC, 2017. p.13).
Como são classificadas as dislipidemias?
Segundo Gondim et al. (2016), as dislipidemias podem ser classificadas em primárias e secundárias. Nas primárias há relação com fatores genéticos ou sem causa aparente que altera os níveis de lipídios no sangue; já nas secundárias podem estar relacionadas a outras doenças, uso de medicamentos ou estilo de vida. Ainda sobre as dislipidemias secundárias, estas são relacionadas a transtornos metabólicos de base como: diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, síndrome metabólica e obesidade, além de fatores ambientais como tabagismo, hábitos alimentares e estresse.
Pereira (2022) destaca que a hipertrigliceridemia ocorre em função do acúmulo de QM e/ou de VLDL no plasma e da diminuição da hidrólise dos triglicerídeos dessas lipoproteínas pela LPL ou do aumento da síntese de VLDL. A hipercolesterolemia decorre do acúmulo de LDL no compartimento plasmático, que pode acontecer por defeito nos genes LDLR ou ApoB100.
Como é feito o diagnóstico da doença?
Quanto ao diagnóstico de dislipidemia, este deve ser feito através de exames laboratoriais, medindo os níveis no sangue de colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos, conforme destaca o Ministério da Saúde (BRASIL, 2020, p. 6):
O diagnóstico de dislipidemia baseia-se na dosagem dos lipídios séricos: colesterol total, HDL-C e triglicerídeos. A dosagem direta do LDL-C não é necessária, podendo o cálculo ser feito por meio da fórmula de Friedewald [LDL-C = (colesterol total [CT] – HDL-C) – (triglicerídeos [TG]/5)], quando o valor dos triglicerídeos for inferior a 400 mg/dL. Para os casos em que o nível dos triglicerídeos for superior a 400 mg/dL, utiliza-se como critério o colesterol não HDL [não HDL-C = CT – HDL-C], cujo alvo é 30 mg/dL acima do alvo de LDL-C (isto é, para pacientes cujo LDL-C alvo for 100 mg/dL, o alvo de não HDL-C será 130 mg/dL) (9,10).
Os critérios referenciais do perfil lipídico para adultos > 20 anos incluem colesterol total (mg/dl) < 190 desejável; HDL-c > 40 (mg/dl) desejável; Triglicérides sem jejum < 175 (mg/dl) e LDL-c < 100 baixo risco (SBC, 2017).
Segundo Bertolami (2014), “excepcionalmente, o diagnóstico é feito pelos sinais clínicos, tais como o arco córneo, os xantomas e xantelasmas, presentes em alguns pacientes, particularmente os portadores de erros genéticos”.
E quais os tratamentos para controle da dislipidemia?
Os tratamentos para a dislipidemia tem como objetivos reduzir não somente os níveis séricos de lipídios, mas também o risco de doenças cardiovasculares e podem ser classificados em tratamento medicamentoso e não medicamentoso. O tratamento não medicamentoso é recomendado para todos os pacientes com este diagnóstico, incluindo terapia nutricional, prática de atividade física e evitar o tabagismo. (BRASIL, 2020).
A SBC (2017), traz como destaque diretrizes nutricionais que recomendam dieta com isenção de ácidos graxos trans, consumo < 10% para ácidos graxos saturados em pessoas saudáveis e < 7% para aqueles com maior risco cardiovascular.
Tanto a terapia nutricional, redução de peso e prática de atividade física devem fazer parte do protocolo de tratamento para qualquer paciente, independente de já fazer uso de medicamentos ou não (SBC, 2019).
Atividade física como aliada no tratamento
A prática de exercícios físicos tem função importante pois quanto aos níveis de lipídios no sangue, o exercício aumenta os níveis de HDL. Quanto ao LDL, os efeitos são menos evidenciados, mas por outro lado, aumenta o efeito da circulação de LDL e prolonga o período em que ele fica na forma reduzida no sangue. Para os níveis de triglicerídeos há efeitos muito significativos com redução de sua concentração no sangue bem evidenciado (SBC, 2017).
Antes de iniciar o tratamento medicamentoso, é importante avaliar dois fatores: o risco cardiovascular do paciente, ou seja, aqueles que têm alto risco DCV precisam incluir os medicamentos juntamente com as modificações do estilo de vida. Os pacientes com baixo ou moderado risco DCV, iniciam as mudanças no estilo de vida e em segundo momento a associam aos medicamentos para atingir as metas do LDL-c. O outro fator é identificar qual a dislipidemia presente (SBC, 2017).
Ainda sobre os medicamentos hipolipemiantes estes dividem-se entre os que agem diretamente nas taxas de colesterol e os que agem de forma predominante nas taxas de triglicerídeos. No tratamento da hipercolesterolemia isolada, as estatinas são medicamentos linha de frente, pois há benefícios comprovados na redução de mortalidade de eventos isquêmicos coronários e AVC, além de aceitarem a administração associados com outros fármacos como a ezetimiba, colestiramina e, eventualmente, aos fibratos ou ao ácido nicotínico (SBC, 2019).
A dislipidemia como fator de risco para doenças do coração
A dislipidemia por ser uma doença caracterizada por alterações nos níveis séricos de lipídios (colesterol total, LDL, HDL e triglicerídeos) é também considerada fator de risco para as doenças cardiovasculares (DCV) e cerebrovasculares, como a aterosclerose, infarto agudo do miocárdio, doença isquêmica do coração e AVC (ANVISA, 2011).
Segundo a SBC (2017, p. 3) “a aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial, que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre”.
De acordo com as diretrizes da SBC (2019, p. 797), “as dislipidemias representam importante fator de risco CV, sendo que a lipoproteína de baixa densidade colesterol (LDL-c) é o mais relevante fator de risco modificável para DAC (doença arterial coronariana)”.
O Ministério da Saúde alerta para uma outra situação, não cardiovascular que está associada a dislipidemia mais especificamente à hipertrigliceridemia: a pancreatite aguda, que é quando níveis maiores que 500 mg/dl podem desencadear ataques de pancreatite aguda (BRASIL, 2020).
As estratégias nutricionais no tratamento das dislipidemias
As estratégias nutricionais são importantes no tratamento da dislipidemia, pois alterações na alimentação aliadas com outras comorbidades como obesidade ou diabetes mellitus, em conjunto com alterações lipídicas vão determinar condições para as doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, que são complicações da doença (CELANO; LOSS; NOGUEIRA (2010).
Além disso, o objetivo do cuidado nutricional como tratamento da dislipidemia é reduzir os riscos de doenças cardiovasculares e consequentemente a mortalidade, além de prevenir a pancreatite aguda que está ligada à hipertrigliceridemia (BRASIL, 2020).
Celano, Loss e Nogueira (2010, p. 4) destacam que “as terapias nutricionais nas dislipidemias tem como objetivo a redução dos níveis de LDL-colesterol e triglicerídeos e/ou aumento do HDL-colesterol, valores estipulados de acordo com risco cardiovascular do paciente”.
Recomendações nutricionais
As recomendações dietéticas gerais para o tratamento das dislipidemias, incluem manter o peso saudável com redução de 5 a 10% na presença de outras comorbidades; um consumo de 45 a 60% de carboidratos (CHO); açúcares de adição < 10%; proteínas 15% do VET; gorduras totais entre 25 a 35% onde: gorduras trans devem ser excluídas da dieta, gorduras saturadas < 10%, monoinsaturados 15% e poli-insaturados de 5 a 10%; fibras 25g, sendo 6g de fibras solúveis (SBC, 2019).
A SBC (2017) recomenda para o tratamento de hipercolesterolemia, substituir parcialmente as gorduras saturadas, por mono e poli-insaturadas limitando seu consumo em no máximo 7% das calorias totais, pois a gordura saturada leva ao aumento de eventos cardiovasculares além de ter ação pró-inflamatória.
Uma dieta inadequada é um dos fatores que aumenta o risco de morte cardiovascular, porque o baixo consumo de poli-insaturados, com aumento das gorduras trans e saturadas pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares. O consumo de mono e poli-insaturadas está relacionado à redução do colesterol total e LDL-C (SBC, 2017).
Já para o tratamento de hipertrigliceridemia, a SBC (2017) alerta que nos casos primários graves o consumo de gorduras deve atingir no máximo 10% do valor calórico total, enquanto que nos casos moderados 25 a 35% de gorduras. Nos casos secundários de hipertrigliceridemia, muito comuns na obesidade e no diabetes, o consumo deve ficar entre 30 a 35% das calorias com restrição de açúcares e carboidratos.
É importante também que haja correções no estilo de vida como a perda de peso com controle de calorias (déficit de 500 a 1.000 kcal), dando atenção a qualidade dos nutrientes, reduzindo bebidas alcoólicas, açúcares e incluindo carnes magras, frutas, grãos integrais e hortaliças (SBC, 2017).
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Referências:
ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Dislipidemia. Ano III, 6. ed. , 2011. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/regulamentacao/boletim-saude-e-economia-no-6.pdf. Acesso em 06 mai. 2023.
BERTOLAMI, A. Dislipidemias. Rev. Bras. Med., n. 71, p. 1-2, 2014. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-737096. Acesso em 02 maio. 2023.
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da dislipidemia: Prevenção de eventos cardiovasculares e pancreatite – Brasília – DF. 2020. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/publicacoes_ms/pcdt_dislipidemia_prevencaoeventoscardiovascularesepancreatite_isbn_18-08-2020.pdf . Acesso em 04 mai. 2023.
CELANO, R.M.G.; LOSS, S.H.; NOGUEIRA, R.J.M. Terapia Nutricional nas Dislipidemias. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2010. Disponível em: https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331171264terapia_nutricional_nas_dislipidemias.pdf . Acesso em 03 mai. 2023.
GONDIM, T. M. et al. Aspectos fisiopatológicos da dislipidemia aterogênica e impactos na homeostasia. Revista Brasileira de Análises Clínicas. v. 49, n. 2, p. 120-6, 2016. Disponível em: https://www.rbac.org.br/artigos/aspectos-fisiopatologicos-da-dislipidemia-aterogenica-e-impactos-na-homeostasia/. Acesso em 06 mai. 2023.
PEREIRA R. Diretrizes de Dislipidemias. 2022. Disponível em: . Acesso em 06 mai. 2023.
SBC. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2017/02_DIRETRIZ_DE_DISLIPIDEMIAS.pdf. Acesso em 03 abr. 2023.
SBC. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2019/v11304/pdf/11304022.pdf. Acesso em 03 abr. 2023.
VALENÇA S.E.O. et al. Prevalência de dislipidemias e consumo alimentar: um estudo de base populacional. Ciência & Saúde Coletiva. v. 26, n. 11, p. 5765-5776, 2021. Disponível em: . Acesso em 06 mai. 2023.
